Black holes na mozgu a oči.

@rasheeda

Ahoj Miriam,

„Black holes“ na mozgu ako ložiská, ktoré sa na T1-váženom MRI zobrazujú tmavšie ako okolité zdravé nervové tkanivo, sú v podstate ukážkou odchádzania myelínu alebo aj ďalších časti nervov/axónov. Odborne sa označujú ako T1 hypointenzívne lézie.

Samotný názov znie hrozivo, no treba rozlišovať, či ide o čerstvú, prechodnú léziu, alebo o dlhodobo pretrvávajúci black hole. To sú biologicky dve dosť odlišné situácie.

Pri čerstvom zápalovom ložisku môže byť miesto tmavé pre:

• zápal
• opuch
• väčšie množstvo voľnej vody
• porušenie hematoencefalickej bariéry
• poškodenie myelínu
• dočasné metabolické zlyhanie axónu

Keď zápal a opuch ustúpia, časť týchto lézií sa môže na ďalšom MRI zosvetliť alebo sa prestane označovať ako black hole. Preto to, že sa u teba niektoré lézie objavia a niektoré neskôr zmiznú, nemusí byť nič zvláštne.

Iné je to vtedy, keď lézia zostáva na T1 výrazne tmavá aj po mnohých mesiacoch. V takom prípade je pravdepodobnejšie, že nejde iba o vodu a opuch, ale už aj o výraznejšiu stratu myelínu, poškodenie axónov a tkanivovej štruktúry.

Čiže black hole nie je binárny stav, že tam buď všetko žije, alebo je všetko mŕtve. Je to skôr spektrum:

zápal a opuch = poškodenie myelínu = metabolické zlyhanie = poškodenie axónu = strata časti nervového tkaniva

A teraz k tebe osobne.

Podľa toho, čo píšeš boli v popise spomenuté viaceré black holes a zároveň ešte mnohé aktívne lézie.

Znamená to, že podľa MRI sa proces pravdepodobne stále úplne neutíšil, aj keď sa navonok cítiš relatívne dobre a zatiaľ nemáš výrazné pohybové problémy. To, že cítiš iba slabší cit na palci a ukazováku, je samozrejme dobrá správa. No mozog má veľkú rezervu a veľa vecí dokáže roky kompenzovať.

Človek môže ešte normálne chodiť, pracovať a fungovať, zatiaľ čo sa v pozadí pomaly míňa myelínová, axonálna a mitochondriálna rezerva.

Je to ako mesto, v ktorom sa postupne zatvárajú cesty. Doprava sa ešte dlho presmerováva cez vedľajšie ulice. Navonok všetko funguje. Keď sa však uzavrie príliš veľa trás naraz, zrazu už nie je kadiaľ obchádzať.

Preto by som sa pri tvojom náleze nepozeral iba na to, ako sa cítiš dnes. Pozeral by som sa hlavne na to, či sa tempo pribúdania nových lézií spomaľuje, zastavuje alebo pokračuje.

Čo sa v black hole deje z pohľadu myelínu a mitochondrií

Predstav si axón ako elektrický vodič.

• Axón je samotný kábel.
• Myelín je izolácia.
• Oligodendrocyt je bunka, ktorá izoláciu vytvára a zároveň axón energeticky podporuje.
• Mitochondrie sú lokálne elektrárne.
• Skvelý webinár k téme v tomto prípade bude ak chceš pozrie't a nevidela si ten o spánku - https://jaroslavlachky.sk/premium/webinare/webinare-2022/webinar-november-2022-spanok-bdenie-a-regeneracia/  

Myelín nie je iba obal. Vďaka nemu sa nervový impulz nemusí šíriť pomaly po každom milimetri axónu. Preskakuje medzi Ranvierovými zárezmi, vďaka čomu je vedenie rýchlejšie a energeticky omnoho úspornejšie.

Keď sa myelín poškodí, axón sa snaží udržať prenos signálu aj cez obnaženú časť. Začne meniť rozloženie sodíkových kanálov a zvyšuje svoju aktivitu. Lenže za túto kompenzáciu zaplatí omnoho vyššou spotrebou ATP.

Je to podobné, ako keby si odstránila izoláciu z elektrického vedenia a potom sa snažila udržať rovnaký výkon tým, že do systému pošleš viac energie. Mitochondrie sa preto začnú presúvať do poškodeného úseku axónu. Telo sa pokúša na miesto dopraviť viac elektrární. Problém je, že presne v tom istom mieste prebieha zápal.

Aktivované imunitné bunky a mikroglie vytvárajú oxid dusnatý, superoxid a ďalšie reaktívne molekuly. Tie môžu byť miesto bežného triplet stavu v signelotovom a poškodzovať mitochondriálnu membránu, mitochondriálnu DNA aj komplexy elektrónového transportného reťazca (ETC). 

Axón teda potrebuje viac energie práve vo chvíli, keď ju jeho mitochondrie dokážu vyrábať menej.

Keď ATP klesne, sodíkovo-draslíkové pumpy prestanú udržiavať správne iónové gradienty. V axóne sa začne hromadiť sodík, neskôr vápnik, čím sa zmení LOM svetla dnu a aktivujú sa enzýmy, ktoré poškodzujú membrány, cytoskelet a ďalšie časti bunky.

Vznikne kruh:

strata myelínu -> vyššia spotreba ATP -> mitochondriálny stres -> menej ATP -> rozpad iónových gradientov -> nadbytok vápnika -> poškodenie axónu = vyššia citlivosť na EMF a potencionálna dehydratácia = deutérácia tkanív a zhoršenie kraniálnych nervov, 

Ak sa tento proces zastaví včas, axón môže prežiť, môže sa čiastočne remyelinizovať a funkcia sa môže zlepšiť.

Ak však energetická a zápalová kríza trvá príliš dlho, môže sa poškodiť samotný axón. Vtedy už nestačí iba opraviť izoláciu, pretože pod ňou chýba časť vodiča.

Takto by som black holes vysvetlil mitochondriálne.

Nie je to iba jazva po zápale. Je to miesto, kde sa stretla strata myelínu, zvýšená spotreba energie, poškodenie mitochondrií, oxidačný stres, porucha vody a iónový chaos.

Kvantová biológia 101:

Elektróny sa v ETC presúvajú medzi flavínmi, železo-sírnymi centrami, ubichinónom, cytochrómami a kovovými centrami. Na veľmi krátkych vzdialenostiach sa na prenose elektrónov podieľajú aj kvantovomechanické procesy vrátane tunelovania.

Účinnosť tohto prenosu závisí od:

• vzdialenosti medzi redoxnými centrami
• geometrie proteínov
• hydratácie
• elektrického potenciálu
• redoxu
• dostupnosti kyslíka a jeho SPINU elektrónov
• lokálneho molekulárneho prostredia

Keď zápal poškodí membrány a bielkoviny, nemení iba „chémiu“. Mení prostredie, cez ktoré majú elektróny bezpečne prechádzať.

Čím horšie prechádzajú tam, kam majú, tým viac ich uniká na kyslík. Čím viac elektrónov uniká, tým viac vzniká radikálov. A čím viac radikálov vzniká, tým viac sa poškodzujú mitochondrie.

Aj tu vzniká pozitívna spätná väzba.

To však neznamená, že dnes vieme black hole opraviť nejakou zázračnou frekvenciou, magnetom alebo „spinovým zariadením“, avšak súčasne aj podla nových dát vieme, že sa s tým dá veĺa robiť a to hlavne pri konzistentnej práci a čase (veci ako moonvibe, transkraniálna stimulácia, TENs jednotky, veĽa DHA, červené svetlo, totálne striktný a 100%-ný cirkadiánny rytmus, žuvanie žuvačiek, masáže a to hlavne v oblasti hlavy, lebky...)

ďalej ... Oligodendrocyt nie je iba výrobca myelínu

Toto je veľmi dôležité. Oligodendrocyt nevytvára iba tukovú izoláciu. Poskytuje axónu aj metabolickú podporu, napríklad laktát a ďalšie substráty. Keď sa poškodí oligodendrocyt, axón neprichádza iba o izoláciu. Prichádza aj o časť svojej výživy a energetickej podpory.

Preto sa na SM nemožno pozerať iba ako na stav, pri ktorom „imunita napadla myelín“. Naruší sa celá funkčná jednotka:

oligodendrocyt + myelín + voda + axón + mitochondrie + cievne zásobovanie

A práve výsledok tohto súboja rozhoduje, či sa ložisko ešte dokáže upratať a remyelinizovať, alebo zostane chronicky tmavé.

Pointou teda je, źe hoci sa stav nedá v takomto prípade asi úplne zvrátiť a sa nedá totálne zastaviť proces, no dá sa urobiť veľa preto, aby:

• vznikalo menej nových aktívnych lézií
• zápal trval kratšie
• ostalo viac axónov životaschopných
• mala remyelinizácia lepšie podmienky
• boli mitochondrie schopné zvládnuť vyšší energetický dopyt
• mozog mal väčšiu funkčnú rezervu

No tu treba byť úprimný.

Ak ti podľa MRI každý rok pribúdajú nové lézie a teraz sú prítomné aj aktívne ložiská a viaceré black holes, ja osobne by som to nenechal iba na slnko, chlad, pohyb a doplnky, pretože samotné MRI podľa tvojho opisu hovorí, že proces ešte stále pokračuje a to znamená, že treba hĺadať dôvod zrejme v prostredí kde posledné roky žiješ, prečo sa takto mení správanie protónov v tvojom mozgu (to je to čo na MRI vidíme, ke'Dže T1 v podstate odzrkadľuje "voľnosť" protónov v tkanive a teda ich naviazanie na molekuly, tuky, lipidy, vodu,... a deuteráciu). 

To, že máš iba jednu obličku, je tiež veľmi dôležitá informácia. Nie je to však automatický zákaz každej účinnej liečby. Jedna zdravá oblička môže zabezpečovať úplne dostatočnú filtráciu.

Rozhodujúce nie je iba to, koľko obličiek máš, ale:

• aktuálny kreatinín
• eGFR
• vývoj týchto hodnôt v čase
• albumín alebo bielkovina v moči
• krv v moči
• krvný tlak
• prípadné opuchy
• spôsob vylučovania konkrétneho lieku

Pri výbere lieku by som preto chcel, aby bola oblička zohľadnená úplne konkrétne. Nie iba vetou „to by malo byť v poriadku“. Pokojne by som si vypýtal aj stanovisko nefrológa, hlavne ak si o druhú obličku podľa všetkého prišla po predchádzajúcej liečbe. To je skúsenosť, po ktorej je úplne pochopiteľné, že si opatrná.

Zároveň by som však nechcel, aby sa strach z poškodenia obličky zmenil na prehliadanie pokračujúceho poškodzovania mozgu. Treba chrániť oboje.

Ku očiam.

Tvoja očná anamnéza je rozsiahla:

• obojstranné uveitídy od detstva
• retinoschíza a odlupovanie sietnice
• opakované laserové zákroky
• makulárna diera
• vitrektómia
• zvlnené a rozmazané videnie
• kavernózne hemangiómy
• plánovaná výmena šošovky
• veruky na ľavom oku

Uveitída môže mať so sklerózou multiplex spoločný zápalový a imunologický terén. Najmä niektoré formy intermediárnej uveitídy sa so SM spájajú častejšie. To však neznamená, že všetky tvoje očné problémy sú iba jedným prejavom SM. Retinoschíza, makulárna diera, zmeny po vitrektómii, hemangiómy a problém šošovky sú anatomicky odlišné veci, no svojim spôsobom to zasa naznačuje niečo o prostredí, v akom si posledné roky (hlavne hemangiom). 

Zvlnené videnie na ľavom oku veľmi pravdepodobne súvisí s makulou a jej architektúrou po diere a operácii. Keď sa jemná štruktúra žltej škvrny naruší, rovné línie môžu vyzerať zvlnené a obraz môže zostať rozmazaný aj po úspešnom uzavretí diery. To nie je automaticky to isté ako poškodenie zrakového nervu alebo black hole v mozgu. Pri tebe by som preto chcel oddeliť tri úrovne:

1. Sietnica a makula
2. Zrakový nerv
3. Zrakové dráhy v mozgu (toto totiž bude určite prepojené aj s MRI)

Ideálne by bolo, keby sa na tvoje nálezy pozrel špecialista na sietnicu a podľa možností aj neurooftalmológ. Neurooftalmológ vie lepšie rozlíšiť, čo vzniká priamo v oku a čo môže pochádzať zo zrakového nervu alebo mozgu. Treba si všímať hlavne toto a aj stav CIEVOVKY (rast ciev, medzeru a celkovo ako vyzerá). 

Pri kavernóznych hemangiómoch v oboch očiach by som si zároveň vypýtal presný názov diagnózy zo správy. Obojstranný nález nie je niečo, čo by som iba odbil vetou „to sa stáva“.

Nehovorím tým, že za tým musí byť nejaký veľký spoločný syndróm. Hovorím iba, že pri zriedkavejšom obojstrannom cievnom náleze má zmysel mať presnú diagnózu a vedieť, či očný lekár považuje za potrebné aj širšie cievne alebo neurologické posúdenie.

Epizóda z deviatich rokov, keď ti opuchli uzliny na krku, pod pazuchami aj v slabinách a mala si teplotu, je zaujímavá.

EBV má so vznikom sklerózy multiplex veľmi silnú súvislosť. To však ešte neznamená, že práve táto konkrétna epizóda musela byť EBV alebo že sama spôsobila tvoju SM, no niečo na tom môže byť.  Mononukleóza vtedy potvrdená nebola. Mohla to byť iná infekcia alebo iná imunitná reakcia.

Aj keby si dnes mala pozitívne protilátky proti EBV, čo má veľká časť dospelej populácie, spätne by sa tým nedokázalo, že práve táto jedna udalosť spustila celý proces. Vnímam to teda len ako možný diel skladačky, nie ako celé vysvetlenie.

Čo by som robil prakticky

1. Vypýtal by som si MRI správy za viac rokov

Chcel by som vedieť:

• ktoré lézie sú nové
• ktoré sa zväčšili
• ktoré zmizli
• ktoré black holes sú nové
• ktoré zostávajú dlhodobo
• či boli použité rovnaké MRI sekvencie
• či sa niektoré ložiská zvýrazňujú po gadolíniu
• či sú lézie aj v mieche
• či sa opisuje atrofia
• či sa spomínajú pomaly sa rozširujúce alebo chronicky aktívne lézie

Jedno MRI je pre teba ako fotografia a Séria MRI v čase je skôr ako film (asi rozumieŠ ako to myslím).

Až film ukáže, či proces spomaľuje alebo pokračuje.

2. Zistil by som, čo presne znamená „aktívna lézia“

Lekár môže týmto výrazom myslieť:

• ložisko zvýrazňujúce sa po gadolíniu
• nové ložisko oproti minulému MRI
• zväčšujúce sa ložisko
• ložisko s aktuálnym zápalovým procesom

Tieto veci nie sú úplne totožné.

3. Vypýtal by som si názvy troch liekov

Potom by som ich porovnal podľa:

• účinnosti
• rizík
• vplyvu na imunitu
• infekčného rizika
• obličiek
• pečene
• očí
• spôsobu užívania
• potrebných kontrol
• možnosti liek neskôr zmeniť

4. Vyhľadal by som druhý neurologický názor

Ideálne v centre, ktoré sa špecializuje na SM. Nie preto, že tvoja lekárka musí robiť niečo zle. Ale preto, že pri takomto rozhodnutí máš právo počuť viac než jeden pohľad.

5. Oči by som riešil paralelne, nie až potom

Špecialista na sietnicu a neurooftalmológ by mali rozlíšiť, čo je:

• sietnicové
• makulárne
• cievne
• zápalové
• neurologické

6. Pokračoval by som v rannom svetle

To, že ráno otvoríš okno a ideš na svetlo, je dobrý začiatok a nikdy to nevynechávaj. Ešte lepšie je vyjsť fyzicky von, pretože okenné sklo mení spektrum svetla a to dosť veľa.

Ráno by som išiel von aspoň na pár minút, ideálne bez slnečných okuliarov, samozrejme bez pozerania priamo do prudkého slnka. Pre teba je to "must" aj preto, pretože to tvoje telo potrebuje na správne naštartovanie kata a anaplerózy, čo priamo ovplyvňuje krebsov cyklus v mozgu a myelináciu (alebo demyelináciu). 

7. Večer by som znížil umelé svetlo - v tomto taktiež byť 100%-ný

Pracuješ pri počítači, takže tvoj mozog a oči dostávajú veľkú časť dňa umelé svetlo z krátkej vzdialenosti.

Riešil by som:

• čo najviac denného svetla počas dňa
• prestávky od obrazovky
• pozeranie do diaľky
• nižší jas večer
• teplejšie osvetlenie po západe slnka
• minimum jasného modrého svetla pred spaním
• úplnú tmu počas spánku

Pri tvojich očiach by som však všetko konzultoval aj s očným lekárom. Nešiel by som do žiadneho extrémneho pozerania do slnka ani experimentov. Tiež sleduj web a cca o týždeň až tri by sme mali mať inkandescentne žiarovky. Toto popri práci tiež vyuźi a aj doma ak si cez deň dnu a nevieś byt vonku alebo aspoň pri okne. 

8. Pohyb urČite áno, ale nie cez vyčerpanie. Pohyb prirodzeny (nie fitko)

Cvičenie trikrát týždenne a prechádzky sú dobrý základ. Pri SM však nie je cieľom zničiť sa tréningom. Cieľom je po tréningu zvýšiť kapacitu, nie zostať energeticky prázdna dva dni.

Všímaj si, ako reaguješ na:

• silový tréning
• dlhšie kardio
• teplo
• prehriatie
• intervaly
• regeneráciu na ďalší deň

Ak teplo dočasne zhorší starý neurologický príznak, nemusí to automaticky znamenať novú léziu. Demyelinizovaný axón vedie signál horšie pri vyššej teplote. Aj preto treba s chladom a teplom pracovať rozumne.

9. Chlad používať ako hormetický signál, nie trest

Studenšia voda na konci sprchy môže byť v poriadku, ak sa po nej cítiš dobre. Nešiel by som však do extrémov.  Mitochondrie potrebujú signál, nie ďalší chronický stres.

Ak sa po chlade dlho nevieš zohriať, trasieš sa, zhorší sa únava alebo spánok, dávka bola pravdepodobne priveľká. Skvelé je tiež pre teba ako pre začiatočníkov močenie tváre, viackrát denne, studená voda alebo lad. 

10. Spánok by som postavil vysoko

Spánok nie je pasívna prestávka. Počas spánku sa mení tok mozgomiešneho moku, upratujú sa metabolity, obnovujú sa energetické rezervy, reguluje imunita a prebiehajú procesy dôležité pre myelín a neuroplasticitu.

Pozrel by som sa na:

• pravidelnosť zaspávania
• počet nočných prebudení
• chrápanie
• dýchanie ústami
• rannú bolesť hlavy
• suché ústa
• dennú ospalosť
• možné spánkové apnoe
• alkohol
• kofeín
• večerné svetlo

Mozog s poškodeným myelínom má menšiu energetickú rezervu. Nekvalitný spánok mu z nej každý deň odoberá a rovnako ako dĺzka (pre teba 8 az 9 hodin ako priorita), tak aj kvalita (spanie v dobrom prostredi bez EMF a s vysokym magneickym polom)

11. Vitamín D merať, nie hádať

Pri SM by som chcel poznať hladinu 25-OH vitamínu D. Nešiel by som naslepo do extrémnych dávok, hlavne pri jednej obličke. Tvoj ciel je 70 ng a viac, bez tabletiek. 

12. Skontroloval by som metabolické a výživové parametre

• krvný obraz
• železo a ferritín
• vitamín B12
• folát
• homocysteín
• 25-OH vitamín D
• glukózu
• HbA1c
• inzulín
• lipidový profil
• TSH, fT4, prípadne ďalšie parametre štítnej žľazy
• pečeňové testy
• kreatinín a eGFR
• moč a albumín v moči
• krvný tlak

13. Fajčenie, ak by bolo prítomné, úplne preč

14. Strava 

• dostatok kvalitných bielkovín
• omega-3 DHA a morské zdroje
• primeraný príjem minerálov (sol)
• čo najmenej vysoko spracovaných potravín
• dobré trávenie
• dostatok energie
• individuálnu toleranciu

15. Červené a infračervené svetlo by som vnímal ako doplnok

Červené a blízke infračervené svetlo môže za určitých podmienok ovplyvniť:

• cytochróm c oxidázu
• oxid dusnatý
• mitochondriálny membránový potenciál
• tvorbu ATP
• redoxnú signalizáciu
• zápalové dráhy

Niektoré š'tudie poukazujú aj na remyelináciu, respektíve pomoc pri obnove práve vĎaka zlepšeniu ETC mitochondrii skrz axony. 

Toľko v skratke. Viem že je toho viac a kĽudne nadviaź a pýtaj sa ďalej, no každopádne držím palce!